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医疗险赔付适用补偿原则吗            医疗险赔付适用补偿原则吗 上网第一站　http://www.35d1.com　　 贝政明律师： 　　最近，我公司在理赔业务中，碰到这样一件事，开始也有些犹豫，但后来决定拒赔。现在，被保险人已经上告法庭，我们想在法院判决以前，听听你的意见，以便我们决定对策。事情是这样的： 　　初中生李君，在自己家中的田地劳作时，被附近靶场内飞出的子弹击伤，部队得知后马上将李君送到附近医院治疗，花去了各种医疗费用五千余元，这些费用均由部队全部承担了。但是，李君因参加了学校组织的向我公司投保的学生平安保险及附加意外伤害医疗保险。据此，她仍向我公司提出索赔医疗费用。并且由于在治疗过程中，李君的原始医疗用单据均由部队财务做账报销了。为此，我们认为，虽然李君受伤属于学平险保险责任的范围，李君的医疗费用也是在我司的学平险附加意外伤害保险责任范围内，但如果我公司予李君理赔，那李君也就获得了超过其实际支付的医疗费用，这不符合保险损失填补原则我公司理赔手册的规定。再者，没有原始医疗费用单据而理赔，也不符合公司理赔的手续规定。因此，最终我公司拒赔了，但我公司的拒赔，在法律上能否成立，请提供法律帮助。 　　××保险公司××分公司 　　××保险公司××分公司： 　　经仔细研究贵公司提供的有关资料后，我认为： 　　一、学平险及附加意外伤害医疗保险属于人身保险范畴。 　　二、我国《保险法》仅在财产保险合同中用代位追偿权的规定间接确认了保险补偿原则，但《保险法》第６７条的规定又明确对于人身保险不适用代位追偿。因此，从总体上讲，保险补偿原则不适用于人身保险，自然也就不能当然地适用于医疗费用保险。 　　三、贵公司所提供的学生平安保险条款及附加意外伤害医疗保险条款都没有“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任”的规定。而这仅是贵司理赔手册中的规定，理赔手册作为内部文件，对被保险人无约束力。 　　对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。没有相关法律规定和合同的约定，如本案，保险公司对于被保险人请求 给付医疗费的要求，不能予以拒绝。 　　既然被保险人的申请能够成立，保险公司应当给予理赔，则医疗费用是否有原始单据已 不是至关重要的了，只要被保险人能够证明实际医疗费用的支出数额即可。 　　四、当然，被保险人医疗费用的损失，是可以用货币来衡量的，因此，从理论上讲，医 疗费用又具有补偿性质。但《保险法》上对人身保险无重复保险的限制，既然如此，被保险人从第三人和保险公司分别获得医疗费用，也就未尝不可。如果保险公司认为要限制这种赔 付，那可以在条款设计上加以规定。比如在保险合同中将贵司的理赔手册中的规定订入合同 条文，或者将类似经保监会核准的“个人住院费用医疗保险条款”中第十七条的内容引入： “……被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实 际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。”这样，保险 人就有依据对类似本案的索赔予以拒绝。 贝政明 文章来源：中国保险报 单击文本框复制本文地址给您的好友！ 　　 上一篇保险： “无责有关”意外伤害应该赔 下一篇保险： “洋保险”认识中的常见误区 【本站资料完全免费，仅供参考学习之用，请勿用作他途，谢谢合作！ 上网第一站】

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